「介護状況申出書」はどう書く？会社に家庭の事情を正しく伝え、両立支援制度を引き出す記入例テンプレート

2026年10月1日 2026年10月1日

むーさん

この記事のポイント（30秒で把握）

「介護状況申出書」は、会社に介護休業、短時間勤務（時短）、残業免除、テレワークなどの両立支援制度を申請する際に必須となる公式文書。
会社・人事が見ているのは「介護の苦労話」ではなく、「要介護状態の客観的事実」「本人が担う具体的な役割」「業務にどう影響し、どう穴埋めするか」の3点。
家庭のプライバシーをすべて曝け出す必要はなく、要介護度・主な疾患名・ケアマネジャーの連絡先・外部サービスの利用状況を論理的に明記すれば制度承認はスムーズに下りる。
制度利用を「権利だから当然」と主張するのではなく、「周囲への業務引き継ぎ体制」をセットで申告することが、社内評価や人間関係を維持する最大の防衛策になる。

1. 「どこまで書けばいい？」介護状況申出書で多くの社員が抱く不安

「親の介護が始まり、会社に時短勤務や介護休業を相談したら『介護状況申出書』を出すように言われた…」
「親の認知症の生々しい症状や、排泄の失敗といった家庭内のプライベートな事情まで会社に詳しく書かなければいけないのか？」

プレイヤーとマネジメントの両面で成果を求められる中間管理職（PER-02）や、人手不足で周囲に気兼ねしがちな中小企業の社員（PER-21）にとって、「会社への介護状況の申告」は極めて心理的ハードルが高いイベントです。

「詳しく書きすぎて重荷に思われ、重要なプロジェクトから外されたらどうしよう」「逆に簡単に書きすぎて『その程度なら制度利用は認められない』と却下されたらどうしよう」と悩む必要はありません。申出書には、会社が法的に確認しなければならない「ツボ」と「適切な開示ライン」が明確に存在します。

2. 会社・人事が「介護状況申出書」で確認している3大ポイント

書類を作成する前に、会社・人事部がこの書類を通じて「何をチェックしているのか」という相手側の視点を理解しておきましょう。感情論ではなく、ビジネス文書として割り切ることが大切です。

人事のチェック項目	会社側の確認意図・法的根拠	従業員側が示すべき回答姿勢
1. 対象家族の要介護状態	育児・介護休業法上の「常時介護を必要とする状態（要介護2以上または同等基準）」に該当するか。	公的な「要介護度」や医師の診断名を記載し、法的な利用資格を客観的に証明する。
2. 従業員本人の役割と関与頻度	なぜ他の家族ではなく「本人のサポート」が必要なのか、どの時間帯にどんなケアが必要なのか。	「病院の付き添い」「夕方の服薬確認」「ケアマネ面談」など、業務に影響する時間帯を具体化する。
3. 今後の就業見通しと外部連携	「介護離職」のリスクはないか。外部サービスを活用して両立体制（体制構築）を目指しているか。	ケアマネジャーやデイサービス等の利用状況を明記し、「自分一人で抱え込まず外部に委託している」ことを示す。

人事の本音：会社が最も恐れているのは「突然の介護離職」

人事部はあなたを詮索したいわけではありません。「突然辞められて業務が破綻するのを防ぎたい」「会社の公的助成金（両立支援等助成金）の申請基準を満たしているか確認したい」という労務管理上の要請から書類を求めています。したがって、「外部サービスを整えて働き続ける意志がある」ことを伝えるのが最大の正解です。

3. そのまま使える！「介護状況申出書」項目別記入例テンプレート

多くの企業で採用されている厚生労働省のモデル様式に準拠した、主要項目の具体的な書き方と記入例です。

記入欄 1

対象家族の氏名・続柄・生年月日・同居/別居

【記入例】
・氏名：介護太郎（実父）
・生年月日：1948年〇月〇日（78歳）
・居住状況：別居（実家：〇〇市〇〇町、車で40分）※同居の場合は「同居」にチェック

記入欄 2

要介護認定の状況・傷病名

【記入例（認定済みの場合）】
「要介護2（認定有効期間：2026年4月1日〜2028年3月31日） / 主な傷病名：アルツハイマー型認知症、脳梗塞後遺症（左半身軽度麻痺）」
【記入例（申請中の場合）】
「要介護認定申請中（2026年9月15日申請済、10月上旬判定予定。主治医意見書提出済） / 主な傷病名：大腿骨頸部骨折後の歩行障害」

記入欄 3

現在の日常生活動作（ADL）および介護の状況

※感情的な文章は避け、箇条書きで客観的事実のみを記載します。
【記入例】
・歩行・移動：屋内は杖歩行可能だが、屋外移動や段差には見守り・介助が必要。
・食事・排泄：自力摂取可能だが、服薬管理および見守りが必要。
・認知機能：軽度の短期記憶障害あり。火の取り扱いや金銭管理に不安があるため、日中の独居には外部支援が不可欠。

記入欄 4

介護保険サービス・外部支援の利用状況（重要）

※「一人で介護していない」証拠として極めて重視されます。
【記入例】
・担当事業所：〇〇居宅介護支援事業所（担当ケアマネジャー：〇〇氏 / 連絡先：03-XXXX-XXXX）
・利用中サービス：通所介護（デイサービス）週3回（火・木・土）、訪問介護（配食・服薬確認）週2回（月・金）。

記入欄 5

本人が行う主な介護内容・役割と希望する制度

【記入例】
・本人の役割：平日のデイサービス送り出し（朝8:30）、月2回の総合病院への通院付き添い、緊急時対応。
・希望する両立支援：フレックスタイム制の活用（中抜け対応）、または所定外労働（残業）の免除、週2日の在宅勤務（テレワーク）の適用。

4. 会社に角を立てず「両立支援制度」をスムーズに引き出す3つの交渉術

介護状況申出書を単に提出するだけでは、会社や上司から「業務にしわ寄せが来るのではないか」と警戒される恐れがあります。制度利用を円滑に承認させるための実務テクニックを押さえましょう。

交渉術 1

「期間の区切り（ゴール）」を明示して申請する

介護は育児と違い「いつ終わるかわからない」点が会社側の最大の不安です。介護休業や時短を申請する際は、「恒久的に短時間勤務にする」のではなく、「退院後の介護体制（デイ・ヘルパー）が安定するまでの3カ月間」のように期限を区切って申請すると、上司やチームの合意を取りやすくなります。

交渉術 2

「業務の引き継ぎ・カバー案」をセットで提示する

「残業ができません」とだけ伝えるのはNGです。「17時以降の緊急トラブルは同僚の〇〇さんに一時引き継ぎをお願いできるようマニュアルを作成しました」「日中の空き時間に前倒しでタスクを消化し、納期に遅れを出さないようにします」と、自立した業務設計案を添えることで、管理職としての信頼を損なわずに済みます。

交渉術 3

法的な「不利益取り扱いの禁止」を後ろ盾にする

育児・介護休業法第10条により、介護関連制度の申出や利用を理由とした解雇、降格、減給、不当な配置転換などの「不利益な取り扱い」は法律で厳格に禁止されています。不当な圧力をかけられた場合は、会社のコンプライアンス窓口や労働局の雇用環境・均等部へ相談できる強力な法的権利があることを心に留めておきましょう。

5. よくある疑問解決！Q&Aコーナー

よくある質問	回答と実務上の対処法
Q. 医師の診断書や証明書の添付は義務ですか？	原則として義務ではありません。育児・介護休業法の指針では、従業員に過度な負担をかけないよう、公的な診断書の提出を必須としないことが望ましいとされています。ただし、会社規定で「介護保険証の写し」等の提示を求められる場合は、提示に応じるのが一般的です。
Q. 要介護認定がまだ出ていない段階でも申請できますか？	申請可能です。「認定申請中」と記載し、主治医の診断名や現在の心身状況を記載することで、法律上の常時介護状態を満たしていると会社が判断すれば、暫定的に介護休業や両立制度を利用できます。
Q. 義理の親（配偶者の親）でも申請できますか？	申請できます。法律上の対象家族には「配偶者の父母」も含まれており、同居・別居を問わず対象となります。